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关菁说 | 生殖外科医生从输卵管造影片中能读到什么?



输卵管积水复发的故事

供所有关注保留输卵管的医生与患者阅读

内有手术图片



下面这8张输卵管碘水造影的图片是一个患者在不同时期拍摄的。



前四张拍摄于去年年初腹腔镜输卵管整形前,后四张拍摄于四个月前,也就是那次输卵管整形后的一年。据患者自己介绍,那一次手术后三个月积水就复发了。因为一直不太相信自己那么点儿背,就没急着手术。直到尝试妊娠一年无果才意识到问题的严重,复查造影确定了积水复发。


这是一个典型积水整形后复发的病例,可惜上次手术不是在我们这里做的,没有留下宝贵的对照资料。原则上说,这种情况再次手术的目的就只有一个:为试管婴儿扫清障碍,不让输卵管里的积水影响胚胎着床。而手术术式也就很清楚了,切除或结扎双侧输卵管!


术前跟这样的患者和家属交待病情是一件需要技术含量的活儿。要是跟他们说把两条积水的输卵管都切了,他们会说万一试管做不成呢?我们来找您就是想留下输卵管不切啊。要是说留着还有可能复发,他们又会无比委屈地说,那我岂不还得做一次手术?那可太倒霉了!我知道把这样棘手的问题完全交给没有医学知识的病人和家属去抉择确实比较残酷,尤其是当患者全麻躺在手术床上,家属懵懵懂懂被叫到手术室外拿主意的时候,那场景最是不近人情。


有时候我在心里都很同情那些满头大汗又一脸无助的男子汉大丈夫们,你说让他们怎么抉择?他们可能一句都没听懂你说的是什么,抉择不了啊!被逼着做了抉择后可不就一肚子委屈一肚子火气吗?有的人会直截了当对大夫说,合着你们什么都不管一退六二五都交给我了,回头一点责任都不用负对吧?


这时候的大夫也委屈啊,你的老婆你不做主谁做主啊,你不拿主意我也不敢随便切啊。你们要是不得病不就不用谁负责了不是?


谁也不怪,要怪就怪这讨厌的疾病吧。


所以我说术前谈话是门技术,你首先得让病人知道疾病是我们共同的敌人,其次还得给他们一个信息:对这个疾病我有很深的研究,也知道从哪里入手去解决它们。不过,解决这些问题需要冒一点点风险的,而这一点点的风险是需要得到病人和家属的认可并愿意承担其后果的。我用了差不多半个小时的时间跟这张片子的主人夫妻聊天。切也不是,不切也不是,怎么聊怎么聊不出结果来。最后我想了想说:既然没法达成共识,那咱们就假设两种情况吧。第一个,输卵管都切了,做试管,大部分是可以做成的,那咱们就完事大吉。可是万一做了几次都不成功,而那时也失去了自然怀孕的机会。如果不能花高价去国外做代孕就要终身无子女,这种状况你能不能坦然接受?第二种情况,我们发现输卵管至少还有一根是可以保留的,但是不敢保证日后它100%不复发。复发的可能大概是7-10%,一旦复发需要再做一次手术彻底切除输卵管。这再一次手术的经历你们能不能接受?这两种状况哪一种完全无法忍受,哪一种相对可以接受。你们俩就这个问题认真考虑,然后告诉我最后决定。


再回过头来看着两次的造影片。


第一次



典型积水,管壁较厚损伤较重。


感兴趣的读者可以持续关注下方的关菁专栏,即将更新的另一篇文章:如何解读输卵管造影篇




而后面四张呢?



情况有了变化,虽然前一次手术似乎不那么完美,术后很快积水复发。但也就是那一次的手术,打开了封闭的输卵管远端,释放了部分积水,给了管腔一个生长粘膜的机会。也就是说,那次手术给了原本严重损伤的输卵管一个自我修复的时机,同时也留给了我们一个再次完全修复的可能。举个例子吧,就像一个人从19楼掉下来时被一棵树拦截了一下,然后这个人再落地时居然没死,伤得也不重。是因为那棵树给了这个人一个缓冲的机会。那次不太成功的积水整形手术的作用就有点像那棵树。


掌握这些信息的基础是对输卵管造影片的正确解读,而正确解读输卵管造影片正是我们生殖外科医生的拿手“绝活儿”比如从积水的片子中我们能看到这个积水是比较善良的能整形成功的积水,还是那种十恶不赦不杀不足以平民愤的坏透了非切不可的积水比如从那些貌似正常造影片中,我们生殖外科医生能看出是不是可能存在着子宫内膜异位症,是不是有伞端的轻度粘连或输卵管憩室等等微小病变。正是因为这些信息的长期积累,才使得我们有十足的信心跟患者细致交流,帮她们作出最恰当的选择。最后,这个病人和家属终于达成共识,希望有一侧输卵管果然如我们预期的那样,从很重的损伤变成了值得修复和保留的输卵管远端。然后我们就再给她一个机会,万一长好了呢,当然自然妊娠。万一没有长成能够拾卵受精的输卵管,也希望她不再成为再次IVF-ET的绊脚石。



今天我们终于再次给这位患者做了腹腔镜。看到了右侧输卵管竟然与我们预测的一模一样,远端有一个小小的开口,使积水一旦产生马上悄悄漏出,给伞端一个粘膜生长的机会。



所以我们打开的远端可以见到丰富粘膜组织的管腔。



左侧输卵管与卵巢大面积致密粘连,积水严重无法保留。



手术果断切除。决定留下的这条宝贵的输卵管伞端,我们用显微外科的方式薄化了伞瓣,外翻缝合整形。腹膜化周围组织,不留一点点瘢痕,不留一滴滴血迹。

  

我们等待她的好消息吧! 




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